La idea de esta entrada es:
1. Dar a conocer los lineamientos para activar el proceso de gestión de presupuesto y de las Cartas Aval.
2. Identificar los formatos que se emplean.
3. Citar las gestiones ante los seguros.
4. Culminación del proceso.
Esta es una función donde el analista de admisiòn requerirá hacer contactos telefónicos con los operadores de las compañías de seguros, y, en los casos de connexus pasar los presupuestos vía fax para su posterior indexación.
GESTION DE PRESUPUESTO:
Una vez que el enfermero de Emergencia reporta un ingreso en la Admisiòn, se procede a la elaboración del presupuesto.
1- Determinar el tipo de presupuesto, segùn lo requerido por el médico en la Solicitud de presupuesto, y que puede ser:
1.1.1-Quirúrgico (cuando paciente queda recluído hospitalizado en la Clínica).
1.1.2-Quirúrgico-Ambulatorio (casos que se operan y se van de alta).
1.1.3-Tratamiento médico (cuando solamente queda hospitalizado para tratamiento médico).
1.1.4. No son los mismos modelos de presupuesto, los aplicados a Carta Aval que los aplicados a pacientes por Emergencia.
1.2- En la solicitud de presupuesto, el mèdico estipula sus honorarios, anestesiòlogo, nùmero de ayudantes y los exàmenes que se requieren, y, con esta información se elabora el presupuesto.
1.2.1. Lo que se estipula es que al monto que el cirujano estableciò como honorarios, se le aplica el 40% para determinar lo que se pagarà al anestesiòlogo y al 1er. ayudante; y, de requerirse un 2do. ayudante se aplica el 30%.
2- Buscar modelo acorde al tipo (quirúrgico, tratamiento mèdico, quirñurgico-ambulatorio).
2.1- Se hace una duplicación del presupuesto-modelo, lo cual va a arrojar un número correlativo.
2.2- Se modifica con los datos aportados por el médico.
3- Suele ocurrir que la letra del médico en el presupuesto es ilegible, en este caso, se llama al médico tratante o a la emergencia. Es importante la veracidad y exactitud del diagnòstico mèdico que se va para el Seguro.
4- Se imprimen 1 original de ese presupuesto. Luego, al tener la confirmaciòn del Seguro se imprime un 2do original del presupuesto que puede ser el mismo, u otro sujeto a las modificaciones solicitadas por el Seguro; de manera que aplicando esta metodologìa se evita la innecesaria pèrdida de papel.
5- Hay presupuestos con casos especiales. Mediplus no presupuesta honorarios médicos, y el presupuesto se escanea y se envía por correo.
6- Se revisan los recaudos enviados de Enfermería para anexar miscelàneos al presupuesto, como exámenes ya realizados por la Clínica o cualquier otro consumo.
7- Se tramita ante el Seguro, segùn el tipo de metodologìa de cada compañìa de Seguro. Algunos son mediante el envìo de recaudos por fax, otros por correo electrònico.
8- Se llama al Seguro para verificar la clave de aprobaciòn.
Gestión de Carta Aval.
1. El paciente debe presentar los siguientes recaudos:
Informe médico
Solicitud de presupuesto expedida por el mèdico, que especifica honorarios, ayudantes y miscelàneos
Exámenes que avalen el informe médico
2. Se elabora el presupuesto, siguiendo las pautas ya especificadas en el ìtem anterior.
3. Se envìan por fax, el presupuesto màs los recaudos citados en el numeral 1.
4. Se espera la respuesta de remisiòn de fax.
5. Se indexa. En Connexus se indexan los seguros que se muestran en la imagen anexa (y que se desarrolla a detalle en otra publicación):
6. Se espera la respuesta del Seguro.
7. Una vez verificada la notificaciòn del Seguro de la Carta Aval, se llama al paciente para que pase a retirarla.
8. Se entrega al paciente la Carta Aval y se le notifica que debe ponerse de acuerdo con su mèdico para la fecha de la intervenciòn, y un dìa antes hacerse exàmenes y adelantar su pre-ingreso.
Algunas consideraciones generales en el proceso de los presupuestos:
1. Todo paciente que se presenta para un ingreso con Carta Aval, hay que verificar:
1.1. La vigencia del presupuesto. En caso de que haya expirado, hay que elaborarlo nuevamente, e informarle al paciente para que cancele la diferencia o para tramitar una nueva Carta Aval.
1.2. En caso de no estar vencido, verificar la estructura de costos del presupuesto, para modificar los rubros en donde se hayan suscitado incrementos, y notificarle al paciente la cancelaciòn de tales conceptos.
1.3. Es importantìsima la manera de informar al paciente los cambios de montos de presupuesto, porque no faltaran quienes mostraran desacuerdo o incluso enojo, bajo el concepto que la Carta Aval ya aprobada deberìa cubrir todo. En tal sentido, es recomendable que se le recuerde al paciente que la situaciòn econòmica actual la caracteriza una inestabilidad en los precios, por lo cual cada presupuesto va acompañado con la leyenda "sujeto a modificaciòn" la cual fundamenta de manera formal y legal ese tràmite de cobro de extras.
2. Al elaborar el presupuesto, debe tomarse la precauciòn antes de guardarlo y enviarlo al Seguro, de "chequear" la exactitud en el cumplimiento de los datos que acompañan al presupuesto, para evitar objeciones del seguro o en otros departamentos que siguen en la posterior cadena cliente-proveedor; tales serìan:
2.1. Nùmero de la cèdula. Primeramente, verificar que se haya hecho una correcta transcripciòn de dicho nùmero, ademàs de tener las siguientes precauciones:
2.1.1. En el caso de adultos, se coloca una V mayùscula (o E si es extranjero) seguido de un guiòn y el nùmero de cèdula. En el caso de menores se coloca el nùmero de cèdula del familiar luego un guiòn y luego el nùmero de hijo (cuando el menor no tiene cèdula).
2.1.1. No es vàlido la presentaciòn de pasaporte en pacientes venezolanos. Debe mostrar su cèdula venezolana la cual se escribe en la proforma de presupuesto de la manera siguiente: V-nùmero o E-nùmero.
2.1.2. Es importante que la fotocopia de la cèdula se vea perfectamente, lo cual puede significar la recomendaciòn de hacer ampliaciòn de la misma a 200 en aquellos casos de cèdulas que no se ven bien.
2.1.2. El número de fotocopias a anexar al expediente es 2 (dos) y por tratarse de un documento legal que va a servir de soporte a posteriores efectos de igual naturaleza legal, no se permiten las fotocopias en papel de reciclaje.
2.2. Nombre del paciente.
2.2.1. Anotar el nombre del paciente tal cual aparece en su cèdula personal. Hay que tener en cuenta de muchos nombres que resultan de combinaciones de los nombres de sus progenitores y que dan por resultado nombres no comunes, o el caso de extranjerismos, en ambos casos, hay que observar bien còmo aparece en la cèdula para escribirlo de esa forma en el presupuesto.
2.2.2. Si el paciente no es el titular de la pòliza, tener cuidado no colocar el nombre del titular en lugar del paciente.
2.3. Diagnòstico y tratamiento
2.4 Nombre del mèdico
2.5. Vigencia. Al respecto la normativa es:
2.5.1. Si es particular la vigencia es 7 dìas.
2.5.2 Si es por empresa, la vigencia es 15 dìas.
2.8. Verificar que todos los elementos a considerar en la operaciòn aparezcan en el presupuesto, porque el olvido de cualquier ìtem acarrearìa que el paciente lo cancele, la repeticiòn de todo el proceso, o en el peor de los casos, el cobro al operador que se equivocò. Un olvido en suministros, medicamentos o un desconocimiento de equipos (hay que consultar con el mèdico los equipos a usar en la operaciòn y el costo de los mismos) puede ocurrir y es importante evitarlo porque las consecuencias son muy graves.
2.7. Los anteriores ìtems explicativos de este 2do. numeral, constituyen la fuente màs comùn de reclamos en los presupuestos que posteriormente se remiten al Dpto. de Presupuesto, por lo cual es vital que el analista de admisiòn conozca tales puntos vulnerables de esta etapa del proceso, para que fluya como es debido hacia los pasos siguientes en la cadena cliente-proveedor.
3. Es importante responder oportunamente a requerimientos que el seguro informa para la tramitaciòn de la Carta Aval, como:
3.1. Ajuste de honorarios mèdicos, lo cual conlleva a conversar con el mèdico para lograr su aprobaciòn
3.2 Ajustes en costos (suministros, equipos, medicamentos)
3.3. Enviar informe mèdico legible.
4. En algunos casos, el Seguro responde que el paciente debe acudir a una 2da. opiniòn.
4.1. Se llama al paciente para notificarle de la 2da opiniòn. Se le facilitan al paciente en calidad de prèstamo los recaudos mèdicos que presentò para su solicitud, los cuales debe devolver luego de ir a esa cita.
4.2. Se informa al paciente del nombre del mèdico y su nùmero telefònico para previa cita.
4.3. Una vez que el paciente informa que acudiò a esa cita, verificar la respuesta del Seguro, de aprobaciòn o rechazo, e informar de tal respuesta al paciente.
5.En los casos cuando un paciente dice venir referido por algún personero administrativo o médico de la Directiva, se debe llamar a esa persona para confirmar la veracidad de lo expuesto por el paciente. Igual argumento aplica a personas que dicen trabajar o tener contactos en los Seguros, lo cual pese a la palabra del paciente, hay que llamar para confirmar.
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